Medicina basada en la evidencia: qué es y por qué a menudo se nos trata incorrectamente
La frase cada vez más común "medicina basada en la evidencia" Es desconcertante para muchos: parecería imposible probarlo, porque la medicina es una ciencia, y en la ciencia cualquier método práctico se basa necesariamente en los resultados de investigaciones que confirman su conveniencia. Además, en el caso de la misma enfermedad, los médicos a menudo ofrecen formas de examen y tratamiento completamente diferentes, si no opuestas. Vivimos en una época de progreso científico sin precedentes, pero muy a menudo los médicos aplican diagnósticos científicos falsos, como la distonía vegetativo-vascular, a pacientes desesperados y recetan medicamentos homeopáticos a base de terneros.
A veces el tratamiento se parece a algo entre una lotería y un laberinto errante, y cada visita posterior al médico en lugar de respuestas genera nuevas preguntas. Ahmed Rustamov, médico general y fundador de un proyecto de ciencia popular sobre los principios de la medicina basada en la evidencia Medspecial, nos dijo por qué los principios de la medicina basada en la evidencia no se usan en todas partes y cuál es una posible salida para los médicos y pacientes.
Que es
Hasta la segunda mitad del siglo XX, los médicos de todo el mundo confiaban únicamente en la experiencia personal y en las opiniones de médicos más experimentados en cuestiones de diagnóstico y terapia, pero esto no garantizaba un resultado favorable y, en ocasiones, conducía a terribles consecuencias, por ejemplo, a principios del siglo pasado para el tratamiento. trastornos mentales, se retiraron los dientes y se recomendó a los niños la heroína producida por la marca Bayer como medio para la tos y analgésicos.
La situación actual no satisfacía ni a los médicos ni a los pacientes, y en los años 70 del siglo XX se propuso un nuevo enfoque para el diagnóstico y el tratamiento, llamado crítico. Ahora, antes de aplicar este o aquel método de diagnóstico o tratamiento, es necesario tener evidencia de la efectividad del método utilizado: la intervención ofrecida al paciente debe representar la mayor eficacia y el menor riesgo. Este enfoque, denominado medicina basada en la evidencia en la literatura extranjera (medicina basada en probada), y medicina basada en la evidencia en la literatura en idioma ruso, es hoy el estándar de oro en todo el mundo.
Sin embargo, en los hospitales rusos, muchos médicos no se adhieren a los principios de la medicina basada en la evidencia y siguen trabajando de acuerdo con estándares obsoletos, mientras que en las escuelas de medicina todavía se les enseña a usar libros de texto soviéticos. Sorprendentemente, pero un hecho: una parte importante de los medicamentos y métodos de tratamiento no cumplen con los principios de la medicina basada en la evidencia, su eficacia no se ha demostrado en consecuencia.
¿Cuáles son los principios de la medicina basada en la evidencia?
En primer lugar, debe entenderse que la medicina basada en la evidencia no es una rama de la medicina. Esto no es más que una herramienta, en sentido figurado, una regla. Existe un cierto conjunto de reglas para realizar investigaciones médicas, que finalmente se formó a principios de los años 80 del siglo XX y que aún se sigue en la práctica mundial.
En la medicina moderna existen estándares internacionales Buena Práctica Médica (buena práctica médica), Buena Práctica Clínica (buena práctica clínica), Buena Práctica de Laboratorio (buena práctica de laboratorio). Si sacamos las preguntas de ética y organización de la práctica indicadas en ellas y hablamos solo de la investigación médica moderna, se puede argumentar que reflejan plenamente los principios de la medicina basada en la evidencia. Estos estudios pueden comparar matemáticamente un método de tratamiento o diagnóstico con otro, o, si no hay otro método, hasta la fecha, con placebo.
Los orígenes de la medicina basada en la evidencia se pueden buscar solo en el efecto placebo, es decir, el chupete, sin el ingrediente activo. El efecto placebo promedio en personas mentalmente sanas puede alcanzar el 30%. En las personas que comúnmente se llaman sugestionables en la gente común, es decir, trastornos altamente sensibles y ansiosos, el efecto placebo puede alcanzar el 60%. Un médico ordinario no siempre puede entender si el tratamiento recetado ayudó al paciente o al cuerpo a recuperarse, como sucede, por ejemplo, durante un resfriado. La medicina basada en la evidencia es una herramienta que le permite comparar diferentes procedimientos médicos y determinar su grado de efectividad.
Quién y cómo determina la eficacia del tratamiento.
La evidencia es de diferentes órdenes. Un ejemplo clásico de métodos ambiguos es el dilema "¿Tratar o no tratar la gripe?". Más recientemente, todos los médicos fueron unánimes en una respuesta positiva, pero los datos recientes sugieren que el tratamiento no es muy necesario. Ahora se usan varios medicamentos antivirales como Tamiflu, pero los estudios han demostrado que este medicamento reduce la duración de la enfermedad literalmente en 2-3 días, sin reducir los riesgos de complicaciones virales secundarias, como una infección bacteriana. Ahora Tamiflu se recomienda principalmente en casos difíciles. Después de todo, cuando un médico le receta un medicamento, debe evaluar de manera sobria la relación riesgo-beneficio, y esta proporción en el caso del tratamiento de la gripe plantea grandes preguntas.
En la medicina moderna, existe el concepto de "jerarquía de la evidencia", que se divide en dos aspectos: el nivel de evidencia y la clase de recomendaciones. Solo hay tres niveles de evidencia: A, B y C. El nivel más alto A se asigna al tipo de intervención médica, si los datos que testifican a su favor se obtuvieron en el curso de varios estudios aleatorios, generalmente grandes, son el estándar de oro para obtener datos científicos sobre nuevos métodos de diagnóstico. o tratamiento. En dichos estudios, los pacientes se dividen en tres grupos: una prueba, en la que probarán un nuevo fármaco, uno tradicional, en el que el tratamiento de esta enfermedad se produce de manera convencional, y uno de control, en el que se utiliza placebo.
Los estudios de este tipo se llaman aleatorios porque la decisión sobre a qué grupo pertenece el paciente se realiza de manera completamente aleatoria. El método de cegamiento juega un papel importante aquí: es que el paciente que toma un placebo no sabe lo que realmente es: un maniquí o un fármaco de trabajo. Un método de doble ciego es altamente efectivo, cuando el médico que controla la dinámica del paciente tampoco sabe en qué grupo se encuentra esta o aquella persona, y luego el otro médico que tiene estos datos analiza el resultado.
En los EE. UU., No existe tal cosa como una medicina no probada a nivel oficial.
Si los datos sobre la intervención médica se obtienen en un pequeño número de ensayos aleatorizados, en ensayos no aleatorios o en una serie de observaciones clínicas, se les asigna un nivel de evidencia de B. Esto se refiere a Tamiflu. El nivel C es el más bajo y significa que el asesoramiento médico se basa principalmente en la opinión de expertos. Debe decirse que en la URSS el nivel de evidencia C de la categoría de "el jefe dijo que" siempre se ha considerado más que suficiente y que a menudo se eleva al rango más alto en Rusia y en muchos países de la CEI.
Ahora sobre clases de recomendaciones. Esta clasificación se basa en el grado de acuerdo de los especialistas en términos de los beneficios y la eficacia del método de tratamiento. La clase I asume pruebas confiables basadas en ensayos aleatorios y los expertos están de acuerdo en que el tratamiento es apropiado. Por ejemplo, la afirmación de que la aspirina disminuye la temperatura es A I, es decir, la clase de recomendaciones I a nivel de evidencia A. Cuando las opiniones de los expertos sobre la utilidad o la eficacia del procedimiento o el tipo de tratamiento divergen, este es el nivel de recomendaciones II. Si la mayoría de la evidencia u opiniones de los expertos hablan sobre los beneficios del método de tratamiento, se clasifica como clase IIa, pero si una cantidad menor está a favor, la clase IIb se asigna al método, y esto significa que este tipo de intervención médica es más perjudicial que útil.
La decisión sobre el grado de evidencia es manejada por órganos de expertos especiales: la Organización Mundial de la Salud, la Colaboración Cochrane, la Sociedad para la Medicina de Cuidados Críticos, la Revista Médica Británica y muchos otros. Las mismas organizaciones crean pautas - pautas para doctores. Estas recomendaciones médicas se basan en la evidencia científica más confiable, y cuanto más sólida sea la evidencia, mejor será la guía para los médicos en ejercicio.
¿Por qué la medicina basada en la evidencia no es común en Rusia?
Las estrategias médicas en el mundo difieren significativamente. Por ejemplo, en los Estados Unidos, a nivel oficial, no existe el medicamento no probado. La Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) tiene un control muy estricto en esta parte y no permite que los medicamentos lleguen al mercado sin una evidencia confiable de sus beneficios. En Europa, las cosas son algo más simples. Esto se ilustra claramente en la historia de la droga "Preductal", que se utiliza en el tratamiento de la enfermedad coronaria. Se llevaron a cabo muchos estudios costosos de este remedio y, como resultado, se demostró que Preductal no reduce el riesgo de desarrollar un ataque cardíaco y un derrame cerebral y se muestra principalmente a las personas que necesitan cirugía cardíaca y que, por alguna razón, no lo desean. En los EE. UU., El medicamento nunca se omitió, y en Europa se incluyó en las recomendaciones clínicas durante algún tiempo.
En Rusia, la situación es mucho más complicada, lo mismo puede decirse de la mayoría de los países de la antigua URSS. Por supuesto, esto no se aplica a Letonia, Lituania y Estonia; en los países de la Unión Europea se proporciona un nivel adecuado de supervisión sobre la calidad de los medicamentos. En Georgia, las cosas también están mejor: bajo la presidencia de Mikhail Saakashvili, se implementaron una serie de cambios importantes en el campo de la atención de la salud, y ahora hay avances evidentes en la aplicación de métodos modernos, aunque en el tema de la accesibilidad no todo es tan simple. Sin embargo, siempre es un arma de doble filo: en el sistema de salud de cualquier país, existen intentos constantes de equilibrio entre calidad y precio. A juzgar por el testimonio de colegas de Armenia, parece que la medicina basada en la evidencia también se usa allí un poco más activamente que en Rusia.
Todo está claro con los países de la antigua URSS: hasta 1990, el intercambio de datos científicos era limitado, y nuestros ministerios de salud alinearon todo el sistema sobre la base del gobierno de la ciencia soviética. Hoy, cuando el intercambio de información se ha hecho posible, deja mucho que desear la financiación en el campo de la medicina. Al mismo tiempo, en materia de medicina basada en la evidencia en Rusia, todo es bastante bueno con la cardiología (esto se debe a Yevgeny Ivanovich Chazov) y con la endocrinología: Ivan Ivanovich Dedov y Galina Afanasyevna Melnichenko promueven con éxito métodos modernos de diagnóstico y tratamiento.
Alrededor del 20% de los médicos rusos siguen los principios de la medicina basada en la evidencia, y esta es una cifra muy optimista.
Desafortunadamente, existen pocas islas de este tipo y, en su mayor parte, la medicina rusa no está basada en la evidencia. Aproximadamente el 20% de los médicos en Rusia siguen los principios de la medicina basada en la evidencia, y esta es una cifra muy optimista (por supuesto, estamos hablando de grandes ciudades y en las regiones las cifras son mucho más bajas). Para que todos estemos tranquilos en el cuidado de la salud doméstica, esta cifra debe ser al menos del 75%. La raíz del problema debe buscarse en el sistema de educación médica. Si antes del tercer año en las escuelas de medicina, las cosas están relativamente bien, ya que se estudian las disciplinas generales (anatomía, fisiología, fisiopatología), entonces comienzan los problemas, principalmente porque a los estudiantes no se les enseña a recopilar y analizar información. Si un médico moderno no tiene un conocimiento adecuado de las estadísticas en general y no profundiza en estadísticas médicas particulares, es difícil para él evaluar la calidad y los resultados de la investigación moderna.
Es por eso que, incluso si surge un super ministro de salud en el país que hará todo bien, se puede esperar una mejora significativa en el panorama general solo en aproximadamente treinta años. Después de todo, si hoy para cambiar por completo el sistema de educación médica, debería haber un número suficiente de graduados calificados de instituciones médicas. Además, es necesario revisar completamente el sistema educativo de posgrado. Por supuesto, puede hacer que los médicos vayan a conferencias internacionales, puede organizar clases magistrales de médicos famosos, pero hasta que cada médico entienda qué y por qué lo hace, nada cambiará.
Hay un ejemplo muy simple. Algunos medicamentos que se recetan para la cardiopatía coronaria no afectan el bienestar general del paciente, pero reducen el riesgo de infarto de miocardio. Es posible que los médicos que son competentes en la evaluación de la medicina basada en la evidencia no vean los resultados cuando prescriben un medicamento en particular, pero entienden que estos resultados están ahí, ya que varios estudios científicos lo demuestran claramente.
¿Por qué los médicos recetan medicamentos ineficaces?
En Rusia, hay una situación específica con la certificación de drogas. Cualquiera, incluso el medicamento de marca más efectivo que ha sido sometido a todo tipo de estudios aleatorizados y está certificado internacionalmente, tendrá que someterse a la certificación rusa antes de ingresar al mercado ruso. No hay razones significativas para esto, y ahora hay una pregunta sobre la abolición de esta condición, pero hasta ahora todo está en el nivel de discusión.
En cuanto a las drogas rusas, no pasan ninguna certificación internacional, ya que no hay tarea de llevarlas al mercado mundial. Por nuestras propias leyes, el doble reflejo o los estudios aleatorios son opcionales. Por lo tanto, medicamentos como "Arbidol", "Kagocel" o "Amixin" se producen de manera absolutamente legal y están ampliamente prescritos por los médicos, aunque no se ha encontrado evidencia de su utilidad en el curso de los estudios relevantes. Estos medicamentos ocupan los primeros lugares en las estadísticas de los medicamentos más vendidos en Rusia. Además de ellos, hay una variedad de homeopatía impensable en la parte superior, como "Canephron" a base de pasto centauro y polvo de apio o Actovegin, cuyo ingrediente activo es un extracto de la sangre de los terneros. A su vez, en los EE. UU., Los medicamentos más vendidos son las estatinas, medicamentos graves que salvan a las personas del infarto de miocardio y los accidentes cerebrovasculares y prolongan su vida.
Cómo verificar si la receta se basa en los principios de la medicina basada en la evidencia
La ley "Sobre la base de la protección de la salud pública en la Federación Rusa" establece claramente que el paciente toma la decisión final sobre el tratamiento. Si el médico prescribe "Arbidol" y el paciente cree que esta herramienta es ineficaz, es poco probable que la use. Es cierto que la misma ley obliga al médico a justificar razonablemente una cita particular con el paciente. Desafortunadamente, esta ley no siempre se respeta, como muchas buenas leyes.
Para el paciente medio no ilustrado, encontrar una clínica o un médico en Rusia que siga los principios de la medicina basada en la evidencia no es fácil, al igual que no es fácil descifrar la receta del médico. ¿Cómo determinar si esta cita es adecuada? En primer lugar, uno no debe dudar del diagnóstico del médico, ciertamente, si este diagnóstico es reconocido por la medicina moderna. Si se le diagnostica distonía vascular o disbiosis, debe buscar una segunda opinión de expertos. Sin embargo, incluso si el médico hace, condicionalmente hablando, un diagnóstico inexistente, esto no significa que deba huir inmediatamente de ese médico.
En algunos casos, el médico, utilizando los términos incorrectos anteriores, puede explicar al paciente lo que realmente le está sucediendo. Si el médico le hace un diagnóstico de distonía vegetativa y al mismo tiempo le informa que no le haría daño consultar a un psicoterapeuta, este es un especialista bastante normal, y si le recetan una docena de medicamentos cuestionables para el mismo diagnóstico, entonces es una razón para pensar seriamente en cambiar de médico.
Si el diagnóstico es generalmente adecuado, se debe prestar atención a en qué consiste el tratamiento y si la eficacia de los medicamentos recetados está demostrada por la investigación científica. Los pacientes que hablan inglés se beneficiarán de la comprobación de cualquier medicamento recetado en el sitio web de la FDA, y si no está allí, si es necesario usar esta herramienta es una gran pregunta.
¿Qué se debe considerar al paciente en la etapa de diagnóstico de la enfermedad?
Para un uso adecuado de las prescripciones médicas, es importante saber una cosa más: en casos con varias enfermedades, es suficiente que el médico establezca un diagnóstico para actuar de acuerdo con un cierto algoritmo, y las quejas posteriores del paciente ya no serán importantes para él (sin embargo, un buen especialista tratará de escucharlos con comprensión). La consulta de cuarenta minutos no siempre es necesaria para diagnosticar la bronquitis. Тем не менее в подобных случаях пациенты часто думают, что доктора ими пренебрегают и не оказывают им должного внимания. Особенно часто такое недопонимание случается в государственных клиниках, где врачи ограничены временем приёма.
На этапе постановки диагноза немаловажна последовательность диагностических тестов. Классический пример - назначение магнитно-резонансной томографии (МРТ) при любых жалобах на боль в голове. En la estructura de los métodos de trabajo con pacientes con cefalea, la RM toma el lugar número 258, por lo que es muy probable que el médico, que sin ninguna razón prescribe este método de diagnóstico, no esté lo suficientemente calificado. Al mismo tiempo, aquí, como en otros lugares, hay excepciones: por ejemplo, el paciente acudió a la recepción con dolor de cabeza, el médico vio su pérdida neurológica, sospechó un tumor cerebral y, basándose en los resultados del examen, le asignó una RM En este caso, la intervención médica es bastante adecuada.
En la medicina rusa, los métodos de diagnóstico mucho más desesperados son comunes. A veces, los médicos bastante serios recurren a diversas herejías médicas, como el diagnóstico de Voll basado en los resultados de la medición de la resistencia eléctrica de la piel en los dedos de manos y pies. Desde el punto de vista de la medicina moderna basada en la evidencia, este método carece de capacidad de diagnóstico y no tiene datos estables de estudios clínicos. Por lo tanto, el método Voll, que no tiene fundamentos científicos, no es reconocido por la comunidad científica, y es mejor huir de tal charlatanería.
Para evaluar la viabilidad de prescribir un examen en particular, hay una pregunta simple que el médico puede hacerse a sí mismo, y al paciente, respectivamente, al médico: "¿Qué haré si el resultado es positivo y qué haré si el resultado es negativo? ? " Si las respuestas a estas dos preguntas son las mismas, entonces esta encuesta no es necesaria.
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