Diagnóstico excesivo: cómo perjudica una búsqueda de enfermedad demasiado exhaustiva
A menudo hablamos de casos donde el diagnóstico. lleva mucho tiempo y requiere cambiar varios doctores. La situación opuesta, es decir, un diagnóstico excesivo, no es menos problemática. Debido a esto, una persona revela una enfermedad o afección que probablemente no se manifestará en el curso de la vida del paciente, pero el conocimiento de ella arruinará esta vida de todos modos. Esta no es una "conclusión errónea", porque el diagnóstico se establece correctamente; sin embargo, sin establecerlo, en la mayoría de los casos, nada habría cambiado. Al mismo tiempo, la observación de la afección llevará tiempo para el paciente y el personal médico, exigirá costos monetarios y ejercerá presión psicológica. Es por eso que el diagnóstico excesivo se dice de manera negativa: hace más daño que bien.
Texto: Evdokia Tsvetkova, endocrinólogo, autora del canal de telegramas Endonews.
Demasiadas encuestas
El diagnóstico excesivo se produce principalmente porque una persona revela variaciones en la estructura del cuerpo que nunca causarán daño, desviaciones de la norma (condicional) que no progresan o progresan muy lentamente, o anomalías que desaparecerán por sí mismas. La razón es paradójica: cuanto más altas son las capacidades técnicas y de laboratorio, mientras más avanzados sean los métodos que usamos, mayor será la posibilidad de encontrar "algo". En sí, esto es bueno, porque ayuda a identificar enfermedades en las primeras etapas. Pero las tecnologías avanzadas pueden ser dañinas si tales encuestas se llevan a cabo sin evidencia.
Es por esta razón, y no porque estén "arrepentidos" de que los médicos no envíen a los pacientes a la investigación sin una razón real. La tarea del médico es decidir si una prueba específica es necesaria en una situación particular. Para nivelar las diferencias en la educación o la opinión personal, estas decisiones deben tomarse sobre la base de investigaciones que han demostrado la viabilidad de la investigación en una situación particular. Para no buscar un médico cada vez que se realizan todos los estudios sobre el tema, hay recomendaciones clínicas: están compuestos por grupos de expertos que ya han evaluado todas las publicaciones que merecen atención sobre este tema.
En Rusia, la situación no es muy buena: para muchas especialidades no existen recomendaciones modernas uniformes, y los estándares obsoletos tienen poco en común con la medicina moderna basada en la evidencia. En diciembre de 2018, la ley de guías clínicas fue finalmente aprobada. Es cierto que algunas asociaciones, como la endocrinología, han estado publicando tales recomendaciones durante años y años, y el problema de su simple incumplimiento continúa.
Hay situaciones en las que la encuesta se realizó de acuerdo con las indicaciones, pero debido a métodos avanzados, se realizó un diagnóstico excesivo y se descubrió una "sorpresa" que no estaba relacionada con el motivo de la prueba. Por ejemplo, con la tomografía computarizada del tórax o el abdomen, puede detectar accidentalmente un pequeño tumor suprarrenal benigno que no se manifiesta, incluso se denomina incidente.
Autonomía excesiva
Cuanto más accesibles y más diversos sean los métodos de diagnóstico, mayores serán las posibilidades de "encontrar algo", y mayor será la tentación de usarlos. Aparecieron laboratorios comerciales, para los que no era necesaria la remisión de un médico y, por supuesto, las desviaciones menores comenzaron a detectarse con mayor frecuencia. Desafortunadamente, no hay estadísticas sobre este tema: no se sabe cuántas personas estaban en el caso equivocado que realizaron este o aquel análisis y cuántas desviaciones de la norma se revelaron. Pero si al menos una vez en su vida donó sangre en un laboratorio pagado y le preocupó que quedara en blanco con un parámetro rojo resaltado que difería del "rango normal" en uno, entonces también puede haber sido víctima de un diagnóstico excesivo.
Para evitar que esto suceda, la viabilidad del análisis debe discutirse con un especialista competente. No necesita ser tentado por la PET-TAC (tomografía por emisión de positrones) de todo el cuerpo por un cuarto del precio o la compra de un glucómetro "para el autocontrol" si no tiene diabetes. No se inscriba en un examen de ultrasonido pagado de la glándula tiroides solo porque sintió un "nudo en la garganta". Es probable que sea una manifestación de un estado completamente diferente (posiblemente estrés emocional), pero se pueden encontrar algunas lesiones nodales en la glándula tiroides, y este es el caso cuando la detección temprana no mejora los resultados del tratamiento.
Según un estudio realizado en Corea del Sur, entre 1999 y 2008, la incidencia de cáncer de tiroides aumentó 6.4 veces. Pero a pesar de la detección más frecuente, la mortalidad por cáncer de tiroides durante este período no ha cambiado significativamente. Al mismo tiempo, el 95% de las neoplasias eran pequeñas (menos de 20 mm) y se detectaron mediante ecografía. Es decir, la enfermedad comenzó a detectarse con más frecuencia en una etapa más temprana, y esto no tuvo ningún efecto en el pronóstico: si se diagnosticó más tarde y comenzó a tratarse, nada habría cambiado.
Límites compensados
La causa del diagnóstico excesivo puede ser el desplazamiento de los límites que separan la "norma" y todo lo que está fuera de ella. Por ejemplo, problemas para dormir, tristeza o dificultad para concentrarse de vez en cuando con la mayoría de las personas. Para algunos, estos síntomas son intensos y debilitantes, pero en la mayoría de los casos son leves o fugaces. Y si el primero puede beneficiarse de los diagnósticos y el tratamiento (para el insomnio, la depresión o el trastorno por déficit de atención con hiperactividad), entonces para el segundo no puede haber ningún beneficio. El cambio en la velocidad a la que un mal humor o insomnio se presenta como una enfermedad, a veces es una estrategia de campañas de marketing dirigidas a promover un nuevo medicamento o método de tratamiento.
A qué conduce y qué hacer.
El diagnóstico excesivo es un problema dañino y costoso. A menudo, conduce a un tratamiento excesivo sin evidencia, y sus efectos pueden ser físicos, psicológicos, sociales y financieros. No se trata solo de dinero para exámenes pagados. El tiempo en el hospital y el trabajo de los médicos también son costosos, y en ocasiones se desperdician, y pueden gastarse en una persona en cuya vida el examen y el tratamiento realmente cambiarían algo. En cuanto a los efectos físicos y psicológicos, se refieren principalmente a los pacientes. Por sí mismas, las pruebas y los exámenes van acompañados de ciertos riesgos y, si se detecta la enfermedad, aumenta el riesgo de ansiedad y depresión. Para prevenir el diagnóstico excesivo, lo principal que puede hacer un médico es seguir las pautas clínicas y los principios de la medicina basada en la evidencia.
En un mundo ideal, sería suficiente recomendar a los pacientes que no se automedicen, no realicen un autodiagnóstico y sigan el consejo de los médicos; sin embargo, sigue siendo una pregunta abierta que no todos los médicos se guían por las pautas clínicas. Por lo tanto, al menos no debe avergonzarse de hacer preguntas sobre su salud y sobre por qué se necesita este o aquel análisis. Si la información no se puede obtener del médico, puede usar Internet solo al elegir las fuentes correctas. Puede ver por sí mismo las pautas clínicas (están disponibles públicamente), leer los medios sobre medicina basada en evidencia (por ejemplo, "Solo pregunte" o "Medicina real"), hacer una pregunta en el foro u obtener una consulta de telemedicina.
Cuando se necesita un examen
Para los organizadores del cuidado de la salud, la cuestión del diagnóstico excesivo es diferente: ¿qué investigación se debe utilizar como prueba de detección y cómo realizar un examen médico profiláctico para no revelar demasiado? Se utilizan algoritmos complicados para planificar la selección, y las pruebas seleccionadas deben ser lo suficientemente sensibles y específicas. La sensibilidad es la capacidad de dar un resultado positivo a todas las personas que tienen una enfermedad; la especificidad es, por el contrario, la capacidad de una prueba para demostrar que todos los sanos son saludables.
Además de estos parámetros, es importante hasta qué punto la enfermedad es común en la población, el mismo examen de detección puede no ser recomendado para todos. Hay calculadoras especiales que ayudan a calcular el valor de la prueba como prueba de detección. Teniendo en cuenta todos estos datos, las recomendaciones se compilan, por ejemplo, en los EE. UU. Se reunieron en una tabla conveniente con la división por edad.
De acuerdo con las directrices estadounidenses, para todos los adultos, los médicos deben medir la presión arterial, hacer una pregunta sobre el hábito de fumar y hacerse un análisis de sangre para detectar la infección por VIH. También es muy recomendable evaluar el uso de alcohol, síntomas de depresión y peso corporal. La prueba del virus de la hepatitis C se recomienda para todas las personas nacidas entre 1945 y 1965 (y para las personas con alto riesgo). A partir de los 50 años (o de 45 para los afroamericanos), se debe realizar una prueba de detección de cáncer de colon.
Existen recomendaciones para la detección de mujeres por separado: es importante que se recomiende a todas las mujeres en edad reproductiva que sean examinadas para detectar la violencia por parte de su pareja. El examen citológico para excluir el cáncer cervical una vez cada tres años se muestra a todas las mujeres de 21 a 65 años de edad. La detección del cáncer de mama se debe realizar cada dos años a partir de los 50 años (o más a menudo en mujeres con alto riesgo). Existen datos ligeramente diferentes, según los cuales las mujeres de 45 a 54 años de edad se recomiendan exámenes anuales, y de 55 años, cada dos años. La medición de la densidad ósea (densitometría) para excluir la osteoporosis, a la que las mujeres están más expuestas, siempre se realiza si se detectó un alto riesgo con la calculadora FRAX, y desde los 55 años de edad, esta prueba es conveniente para todas las mujeres.
A los hombres se les recomienda hacer una prueba de PSA (antígeno prostático específico) a la edad de 40-69 años con alto riesgo de cáncer de próstata, pero a la edad de 70 años, esta prueba no es recomendable. Se recomienda a todos, tanto niños como adultos, que verifiquen su agudeza visual con regularidad (una vez cada 1-4 años). Para los niños y adolescentes, también, hay tablas similares. Todas las demás pruebas de detección se realizan solo en presencia de factores de riesgo. Y no importa lo aterrador que pueda parecer esta o aquella enfermedad, no debe probarlo usted mismo. Es mejor hablar con el médico cuándo será conveniente (y si será necesario).
Como son las cosas en rusia
Un buen ejemplo de un examen de detección importante es el examen de los recién nacidos para detectar enfermedades congénitas. Su lista en Rusia desde 2018 se ha expandido de cinco a once títulos. La detección temprana de estas enfermedades ayuda a evitar problemas graves de salud e incluso la muerte. Con los adultos, las cosas son mucho más complicadas: en nuestro sistema de atención médica, no hay registros que, por ejemplo, lo llamen al hospital para una tomografía computarizada, para descartar el cáncer de pulmón, sabiendo que tiene entre 55 y 77 años, su índice de fumador tiene al menos 30 paquetes de años sigues fumando (o dejaste de hacerlo hace más de quince años). El sistema simplemente no tiene tales datos. Por lo tanto, es necesario comunicar información importante al médico tratante y permanecer dentro de los límites del sentido común: el hecho de que exista un diagnóstico excesivo no significa que sea necesario rechazar completamente los exámenes.
Lo más probable es que el futuro esté en las historias de casos electrónicos, los cuestionarios preventivos para los factores de riesgo y la automatización de estos procesos. Tal vez se vea así: desde una computadora en el hogar ingresa la cuenta personal en el sitio web del sistema de salud unificado y responde a varias preguntas. La base de datos de recomendaciones clínicas y los programas de detección aprobados se cargan en el sistema, y después de completar el cuestionario, la pantalla muestra información sobre qué estudios deben inscribirse este año. Si la situación es más complicada de lo habitual, se le ofrecerá una consulta remota para aclarar los datos.
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